山西呂梁永聚煤業(yè)辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告

        2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)合建筑辦公樓二層浴室發(fā)生火災(zāi)，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬元。

       事故發(fā)生后，山西省委、省政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示及中央有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志批示要求，迅速開展事故救援，穩(wěn)妥有序做好善后處置。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，省政府成立重大火災(zāi)事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。國務(wù)院安委會對該起事故查處進(jìn)行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。

       綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)、視頻分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及技術(shù)鑒 定，認(rèn)定起火時間為 11 月 16 日 6 時 30 分許，火災(zāi)直接原因?yàn)?二層井口浴室大更衣區(qū) 0625 號吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與 金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內(nèi)的可燃物所致。

       此次事故暴露出以下問題：
       1、永聚煤業(yè)（事故企業(yè)）存在違法違規(guī)建設(shè)、消防責(zé)任人管理人員責(zé)任不落實(shí)、安全風(fēng)險防范意識不強(qiáng)、安全管理制度不健全和落實(shí)不到位、安全隱患排查整治不徹底、消防設(shè)施失效、消防安全培訓(xùn)未落實(shí)、消防應(yīng)急能力不足、竣工驗(yàn)收資料作假等突出問題。

       2、長治市陳熙吊籃開發(fā)有限公司（吊籃安裝企業(yè)）未按施工協(xié)議施工，電線接頭采用簡單的鉸接方式，未套管保護(hù)，施工現(xiàn)場管理混亂，施工人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題；

       3、東泰公司、永寧煤焦（上級單位）未落實(shí)對永聚煤業(yè)監(jiān)管職責(zé)，對永聚煤 業(yè)消防安全管理、員工消防安全教育培訓(xùn)、地面滅火和疏散預(yù)案編制、演練等消防安全主體責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督管理不力等問題；

        4、有關(guān)監(jiān)管部門存在審批驗(yàn)收不嚴(yán)格、監(jiān)管不到位、“三管三必須”職責(zé)履行不到位等。